illis diabeteshistoria

Från insulin till bromsbehandling

NYHET

Just nu är vi inne i en period då det skrivs avgörande diabeteshistoria. Läkemedlet teplizumab markerar ett paradigmskifte av liknande magnitud som när de första doserna insulin gavs för hundra år sedan.
 – Det är en ny era som inleds, säger överläkare Frida Sundberg.

Den 17:e november 2022 godkände amerikanska FDA läkemedlet teplizumab.  Läkemedlet kan fördröja insjuknandet i typ 1-diabetes. Studier har visat att behovet av insulinbehandling har kunnat fördröjas med 2,5 år. Och detta är bara en banbrytande början, hoppas många.
 – Men det är viktigt att förstå att det inte är en bot mot diabetes, poängterar Frida Sundberg, överläkare på Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
Det handlar alltså om en bromsbehandling. Men lika fullt innebär det nya läkemedlet ”ett nytt kapitel i diabetologins historia”, som Sundberg skriver i den vetenskapliga tidskriften DiabetologNytt, nr 1-2, 2023. 
– Läkemedlet är så spännande för att det är det första i sitt slag, säger Frida Sundberg.  

Inte minst står vården inför en gigantisk omorganisation, för att hänga med i den nya utvecklingen. Expertisen är överens om att sjukdomsutvecklingen av typ 1-diabetes består av fyra huvudsakliga steg eller stadier. För att teplizumab ska fungera måste den sättas in vid stadium 2 – endast då kan det fördröja sjukdomsutvecklingen. Problemet är att normalt sett så upptäcks inte personer så tidigt i sin sjukdomsutveckling.
 – Om man inte letar så kommer man inte att hitta personerna som kan vara aktuella för bromsbehandling, säger Frida Sundberg.
Alltså måste man börja leta. Häri ligger behovet av en omställning av vården. För att upptäcka personer tidigt i sin sjukdomsutveckling måste de undersökas tidigt.  Eftersom det finns en något förhöjd risk att drabbas av typ 1-diabetes om man har nära släktingar som har sjukdomen, kan det förstås vara god idé att försöka fånga upp personer med förhöjd risk. Samtidigt skulle man då missa det stora flertalet. De flesta som utvecklar typ 1-diabetes saknar nämligen nära släktingar med diabetes.  Den internationella diabetesorganisationen ISPAD föreslår därför att man ska screena alla i befolkningen, vid 2-års ålder samt vid 6-års ålder. Organisationen menar att blodprov bör tas för att leta efter diabetesspecifika autoantikroppar.  Att införa screening på hela befolkningen är naturligtvis resurskrävande. 

På detta följer även en rad nya frågeställningar. Hur ska man till exempel göra för att bedöma tidpunkten då en person går från stadium 1 till stadium 2 av sjukdomen, då bromsmedicinen är som mest effektiv. Det vill säga från att man har identifierat autoantikroppar medelst blodprov, till exakt då man kan konstatera sviktande glukosomsättning.  Glukosbelastning, det vill säga att patienten dricker druvsocker, är standard inom forskningen idag. Men när det kommer till små barn är det en ogörlig metod. HbA1c som markör för barn har också sina problem, eftersom insjuknandeförloppet kan vara så snabbt att HbA1c blir en för långsam markör. Frågorna är fler än svaren på hur den nya diabetesvården bör utformas.  Oavsett om det är just teplizumab som visar sig vara så effektiv som många hoppas, så kommer det sannolikt följas av nya liknande läkemedel. Och för att få större kunskap om hur sjukdomsprocessen ser ut, behöver den studeras närmare. 

Framtida forskning får visa om alla personer med sjuka betaceller, har nytta av samma bromsmediciner, menar Frida Sundberg. Olika personer har kanske inte samma sjukdomsprocesser. 
– Nu är det lite som ett moment 22. Eftersom som vi inte har några riktigt bra bromsmediciner ännu, så screenar vi inte. Och eftersom vi inte screenar och utreder vilka vi tror är på väg att få diabetes, så förstår vi inte heller riktigt hur sjukdomsprocesserna går till, säger Frida Sundberg. 

Det är alltså detta som skulle kunna beskrivas som ett paradigmskifte. Att i stället för att lägga alla resurser på insulinbehandling, börjar man nu se närmare på hur typ 1-diabetes utvecklas – för att hejda förloppet.  
– Det är en ny era som inleds. Nu lägger vi förhoppningsvis till en behandling mot diabetessjukdomen, och så fortsätter vi förstås att insulinbehandla de personer som behöver det. 

 På frågan om det är värt att lägga till denna behandling och genomföra en så stor vårdsatsning, för en möjlighet att skjuta upp insulinbehandling med 2,5 år, svarar Frida Sundberg kort och gott: 
– Det vet jag inte. Det dyra med diabetes är folk som har fått komplikationer och som behöver omfattande sjukvård och hjälp i vardagen. Det gäller främst dom som har haft en gammaldags insulinbehandling.  
– Modern insulinbehandling med pumpar, sensorer och vårdteam kostar också mycket resurser. Och nu samtidigt ska vi lägga på ytterligare en grupp, som ännu inte har fått synbar diabetes. Det betyder, rent krasst, att vi har tre dyra grupper, där två av grupperna är investeringar, för att inte bli så sjuka som den tredje gruppen.

Insulinbehandling har inneburit enorma framsteg för personer med typ 1-diabetes. Vilka framsteg, och hur snabbt det kommer att gå med de nya bromsmedicinerna, vet naturligtvis ingen idag.

Fyra steg som leder till typ 1-diabetes 
Stadium 1 Förekomst av två eller fler autoantikroppar, men med helt normal glukosomsättning. 
Stadium 2 Innebär tillkomst av avvikande glukossammansättning, men utan uppfyllda klassiska glukoskriterier. Stadium 3 Innebär tillkomst av klassiskt patologiska, alltså förändrade, glukosvärden. 
Stadium 4 Innebär etablerad diabetes där personen överlever med insulinbehandling.


Banbrytande läkemedel gör om vården 
Teplizumab är i USA godkänt till vuxna och barn från 8 år med typ 1-diabetes i stadium 2.  Godkännandet av läkemedlet bygger på en studie med 76 deltagare.  För de som behandlades med läkemedlet blev mediantiden för övergång till stadium 3 i sjukdomsutvecklingen 59 månader, vilket betyder att behovet av insulinbehandling fördröjdes med 2,5 år. Mediantiden i placebogruppen var 27 månader. Efter 72 månaders uppföljning hade 22 av 44 (50 procent) av deltagarna som fått läkemedlet, gått från stadie 2 till 3. I placebogruppen hade 25 av 32 deltagare (78 procent) gått från stadium 2 till 3. Läkemedlet utreds av europeiska EMA för ett eventuellt godkännande i Europa och så småningom i Sverige.  

Text: Bruno Lundgren  ILLUSTRATION: Petrus Iggström