All smärta är inte diabetessmärta

Mellan 20 till 40 procent av befolkningen lider av smärta, och hos personer med diabetes är antalet ännu högre. Men om man utgår ifrån att all smärta som drabbar diabetiker är diabetessmärta, så är man fel ute, menar överläkaren Karsten Ahlbeck.

Smärta och diabetes är i mångas ögon liktydigt med nervsmärta. Men även om polyneuropati, som drabbar kroppens nerver, är vanligt förekommande hos personer med diabetes, går det som läkare inte att utgå ifrån att det är det som är problemet om en patient med diabetes söker hjälp för sin smärta.
– Man måste alltid göra en analys av vad som orsakar smärttillståndet. Nervsmärta får nog de flesta diabetiker när de blir lite äldre, men det går ändå inte att utgå ifrån att smärtan beror på detta. Är analysen fel blir inte heller behandlingen den rätta, menar Karsten Ahlbeck som är överläkare och smärtspecialist.

Enligt Karsten Ahlbeck är kunskapen om smärta och hur den bör hanteras alltför liten inom vården, och även inom läkarutbildningarna saknas mycket kunskap inom det här området. 
Han håller därför regelbundet kurser om smärtproblematik och dess orsaker, dels för läkarkollegor, men även för personer med diabetes. Och nu i oktober kommer en sådan utbildning att genomföras i SSDF:s regi.
– Jag vill ge en grundläggande förståelse för hur smärtsystemet fungerar och varför kroppen reagerar som den gör, men även berätta hur man behandlar olika typer av smärta och att behandlingen kan se olika ut beroende på vad som ligger bakom smärttillståndet, förklarar Karsten Ahlbeck.

Inom vården skiljer man på tre olika sorters smärta. Vävnadssmärta, som muskel, skelett- eller ledsmärta, vilket kan uppkomma efter till exempel en skada eller operation. Nervsmärta, som uppstår på grund av en skada eller sjukdom i nervsystemet, och en tredje kategori – långvarig smärta, det vill säga ett tillstånd som varat i minst tre till sex månader.
– Den här uppdelningen är ju lite speciell och mer praktisk än medicinsk, säger Karsten Ahlbeck, som menar att den ändå fyller sin funktion.

– Har man en långvarig smärta,  händer så mycket i kroppen att akutsystemen som signalerar vävnadssmärta eller nervsmärta inte längre fungerar likadant. Vi har ett smärtfilter som är till för att dämpa all onödig smärta, och det kan bli försvagat vid långvarig smärta. Smärtan har då blivit en egen sjukdom, man kan säga att den håller igång sig själv, säger Karsten Ahlbeck och fortsätter resonemanget.

– Om en patient med diabetes har ont i ett ben tänker man ofta i första hand att det är en nervsmärta, eftersom det är vanligt vid diabetes. Men rör det sig om en långvarig smärta, vare sig den kommer från nerverna eller vävnaderna, ska den behandlas på ett annat sätt.

De läkemedel som används vid långvarig smärta är antidepressiva läkemedel. För långvarig smärta behövs även rehabilitering och behandling av en fysioterapeut för att få hela systemet att fungera, och kanske även behandling av en psykolog.
– Det blir lite mer komplicerat. Så att tro att en diabetiker som har haft ont i fem år, även om det beror på nervsmärta, ska bli helt hjälpt av ett läkemedel mot epilepsi, som är den gängse behandlingen för den typen av smärta, kan vara svårjobbat, säger Karsten Ahlbeck.

Det viktigaste för patienter med långvarig smärta, menar han, är att de ska få träffa en smärtspecialist eller i alla fall en husläkare som kan ta kontakt med en smärtenhet och diskutera problematiken.
– Annars får vi ett stort mörkertal av patienter, resonerar Karsten Ahlbeck, som menar att det är alltför lättvindigt av läkare att förskriva piller mot smärta, med de biverkningar som läkemedlen har, utan att först ordentligt reda ut vilken typ av smärta det handlar om.

Kan smärtfiltret som tagit skada vid långvarig smärta repareras?
– Ja, man vet till exempel att man förstärker det systemet genom fysisk aktivitet. Och tanken med den medicinering som ges vid långvarig smärta är lite i analogi med när man till exempel har lågt blodvärde på grund av låga järnnivåer. Då äter man järntabletter, och när blodvärdena blir bra igen slutar man med dessa. Det är lite samma sak med långvarig smärta, man medicinerar med ett preparat som höjer noradrenalinet, och när man mår bättre i sin smärta  tar man bort medicineringen, säger Karsten Ahlbeck och tillägger att det kan ta lång tid att få resultat.

– Det är ett långsamt system, så man kan behöva medicinera i flera månader eller till och med år, alternativt i perioder beroende på om man mår bättre eller sämre. Men det är ett snällt läkemedel som inte är beroendeframkallande, så det är synd att inte fler har fått prova det, konstaterar han.

Även när det gäller mer akuta smärttillstånd är det viktigt med en grundlig analys, menar Karsten Ahlbeck. Som exempel tar han en kvinnlig patient som kom till honom för att hon hade ont i benet.

– Läkare hade tidigare gjort en neurofysiologisk utredning, som visade att hon hade polyneuropati, som är vanligt bland diabetiker. Men behandlingen hon fick hjälpte inte mot smärtan. När jag undersökte henne visade det sig att hon hade ont när man tryckte på fotknölen och att smärtan uppkommit när hon cyklade. Det var alltså en muskulär smärta hon sökte för, men det var ingen som hade känt på benet eller frågat henne om hennes smärta, utan istället skickat henne på en dyr undersökning och sedan satt in ett läkemedel mot nervsmärta, som hon dessutom fick biverkningar av. Med andra ord var smärtan inte relaterad till hennes diabetes. Hon hade smärta och hon var diabetiker.

När kvinnan fick en annan behandling, grundad på den nya undersökningen, blev hon av med sin smärta.
En annan väg att gå är att utgå ifrån om behandlingen som sätts in hjälper eller inte, menar Karsten Ahlbeck.
– Det behövs en bra plan och man får inte ge upp när behandlingen inte får effekt, säger han.

Om man inte är van vid smärtbehandling som läkare kan det också vara lätt att sätta in en för hög dos i början, vilket ger biverkningar som kanske får patienten att sluta med medicineringen.
– Och då får man aldrig veta om det var rätt preparat eller inte. Det andra felet som kan göras är att man som läkare aldrig vågar höja dosen, då får man inte heller veta om behandlingen fungerar. Det gäller att följa upp alla behandlingar på ett bra sätt.

Vad kan patienterna själva göra?
– Det viktigaste är att hitta saker som gör att de mår bättre, vilket inte alltid är så enkelt. Men om man gör en genomgång av sina aktiviteter och vad man mår bättre av, och sedan kan strukturera det, så vet man för egen del vad man kan göra när smärtan blir värre, istället för att bara förlita sig på tabletter. Läkemedel ska helst vara ett komplement, säger Karsten Ahlbeck.

Som patient kan man sedan, när man träffar en smärtkunnig husläkare eller en läkare på en smärtenhet, tillsammans vidareutveckla det spår man är inne på.
– Det handlar egentligen om att programmera hjärnan att göra saker så att den inte behöver koncentrera sig på smärtan. Det är mycket det som smärtrehabilitering handlar om. En biologisk omprogrammering av hjärnan, skulle man kunna säga.

Polyneuropati är en sjukdom i flera av kroppens nerver, som ofta drabbar personer med diabetes. Den börjar oftast i benens nerver och leder till gradvis sämre känsel i fötterna och det kan bli svårare att gå. Så småningom kan besvären förflytta sig uppåt längs underbenen. Oftast blir den drabbade inte helt frisk, men sjukdomen kan bromsas upp om läkaren hittar en orsak som kan behandlas.